男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g／LWBC13×109／LK+4.0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

【◆参考答案◆】：1.初步诊断及诊断依据 初步诊断:消化性溃疡穿孔 急性弥漫性腹膜炎 诊断依据： （1）中年男性，慢性病程，急性加重。 （2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。 （3）既往无殊。 （4）查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。 （5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。 2.鉴别诊断 （1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。 （2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。 （3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。 3.进一步检查 （1）必要时诊断性腹腔穿刺。 （2）腹部B超。 4.治疗原则 （1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。 （2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。 （3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性盆腔炎有哪些临床表现？

【◆参考答案◆】：常见症状为下腹痛，发热，阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。有腹膜炎时可出现恶心，呕吐，腹胀，腹泻。脓肿形成时可出现局部压迫刺激症状，如膀胱或直肠刺激症状。 轻者可仅有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。盆腔检查：阴道可见有臭味的脓性分泌物；宫颈充血水肿，脓性分泌物由宫口流出；宫颈举痛，宫体压痛，活动受限；子宫两侧可触及有明显压痛的增粗的输卵管。血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高，核左移。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 请简述此病例的诊断及诊断依据、鉴别诊断与诊疗原则。

【◆参考答案◆】：分析步骤： 1.诊断及诊断依据 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。 其诊断依据是： （1）老年男性，亚急性病程。 （2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。 （3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。 （4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。 （5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 2.鉴别诊断 （1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。 （2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。 （3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。 3.进一步检查 （1）痰脱落细胞检查 （2）肿瘤标记物 （3）胸部CT （4）活组织检查 （5）腹部B超 4.治疗原则 （1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。 （2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。 

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女，20岁，学生。因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院。患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。既往史：否认有肝炎、结核病史体检：T38.3℃P110次/分，R20次/分，BP140/60mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR110次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后检查：Blood-Rt:WBC3.5ⅹ109/LN56%L44%Hb8.0g/LPLT120ⅹ109/LUrine-Rt:正常Stool-Rt:大便稀、软，OB阴性肝功能：正常ECG:窦性心动过速胸片：心肺正常问题：1、请给出诊断及鉴别诊断2、请给出进一步检查内容3、请给出治疗原则

【◆参考答案◆】：1、诊断：甲状腺功能亢进症白细胞减少症鉴别诊断：1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别5、神经症鉴别2进一步检查包括：血T3、T4、TSH；甲状腺B超，ECT扫描3治疗原则包括：（1）一般治疗：休息，补充热量和营养（2）升白细胞治疗（3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。（4）β受体阻滞剂使用。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断？

【◆参考答案◆】：一般表现会有腹痛腹胀腹鸣音等，具体鉴别诊断如下表：

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现和实验室检查有哪些？

【◆参考答案◆】：临床表现 1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。很少出现黄疸。 2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。 实验室检查 1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。 2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。  3.CT 4.胆道核素扫描

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性阑尾炎的辅助检查？

【◆参考答案◆】：1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 消化道穿孔的进一步检查有哪些？

【◆参考答案◆】：1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。 2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。 

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃，R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。动脉血气：PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO330mmol/L问题：1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查项目4、治疗原则

【◆参考答案◆】：1.诊断及诊断依据（1）诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全（2）诊断依据：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。2、有肺气肿症状及体征3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭5、有精神症状2.鉴别诊断脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症3.进一步检查（1）、胸片（2）、痰培养及药敏试验（3）、血电解质（4）、心电图4.治疗原则（1）、控制感染（2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。（3）、氧疗（4）、纠正水盐电解质失衡5、必要时行CT检查

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 直肠肛管周围脓肿的治疗原则？

【◆参考答案◆】：1）非手术治疗 ①抗生素治疗； ②温水坐浴； ③局部理疗； ④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。 2）手术治疗：脓肿切开引流