试述病历书写的重要性。

(1)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 试述病历书写的重要性。

【◆参考答案◆】：完整的病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 何谓现病史？

【◆参考答案◆】：现病史是病史中的核心部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 何谓主诉？

【◆参考答案◆】：主诉是患者感受最主要的痛苦，或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续的时间。主诉要简明扼要，不用诊断用语，确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供诊断线索。

(4)【◆题库问题◆】：[多选,X型题] 主要症状的特点包括主要症状发生的（）
A．部位
B．性质
C．程度
D．持续时间
E．缓解或加重的因素

【◆参考答案◆】：A, B, C, D, E

(5)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 试述病历书写的基本要求。

【◆参考答案◆】：（1）严肃认真，客观如实：病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。（2）系统完整，条理清楚：病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。（3）语言规范，描述准确：病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。（4）字迹清晰，切忌涂改：病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 家族史应询问哪些内容？

【◆参考答案◆】：家族史应询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 问诊的内容包括哪些？

【◆参考答案◆】：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

(8)【◆题库问题◆】：[判断题] 并发症是指与主要诊断的疾病同时存在又不相关的疾病。（）
A．正确
B．错误

【◆参考答案◆】：正确

(9)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 关于主诉写作，下列哪项不正确（）
A．能提供诊断线索
B．指出疾病的急缓
C．指出疾病并发症的可能
D．使用诊断术语
E．文字精练，术语准确

【◆参考答案◆】：D

(10)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 个人史包括哪些内容？

【◆参考答案◆】：（1）社会经历，出生地、居住地和居留时间（尤其是传染病疫源地和地方病流行区），受教育程度，经济生活和业余爱好等。（2）职业和工作条件，污染物及工业毒物接触情况等。（3）习惯与嗜好，烟酒摄入量，异食癖和麻醉毒品等。（4）冶游史及性病史。