如何询问现病史？

(1)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 如何询问现病史？

【◆参考答案◆】：（1）起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的意义。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。（2）主要症状的特点：应包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。这是疾病诊断与鉴别诊断的主要依据，应详细询问。（3）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核患者，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状称伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。（6）诊治经过：询问患者已接受过的诊断及治疗措施，但只需记录对诊断有价值的检查及结果，对治疗有参考价值的主要措施，包括药物、剂量及疗效等。（7）病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

(2)【◆题库问题◆】：[单选] 有关烧伤早期清创的叙述，错误的是（）.
A．中小面积未发生休克者，可立即清创
B．对有休克或合并伤者，应积极抗休克或治疗合并伤，待病情稳定2～4小时后再清创
C．在病情允许情况下，尽量进行彻底清创
D．清创在良好的镇痛下进行
E．清创可在清洁环境或手术室进行

【◆参考答案◆】：C

【◆答案解析◆】：机械刷洗的彻底清创法，往往增加对病人刺激，使休克加重，同时对创面造成再次损伤，使创面加深，皮肤屏障功能破坏，故目前已被简单清创法取代。

(3)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 病历摘要的内容不包括（）
A．A.病史B.体格检查C.实验检查D.器械检查E.诊疗计划

【◆参考答案◆】：E

(4)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 属于个人史的是（）
A．月经情况
B．生育情况
C．冶游史
D．家族遗传病史
E．预防接种史

【◆参考答案◆】：C

(5)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 问诊的内容包括哪些？

【◆参考答案◆】：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 试述门诊病历的要求与内容。

【◆参考答案◆】：要求：①简明扼要，重点突出。②必须在接诊时完成。③危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。内容：①就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。②门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。③除简要病史和重要体征外，还应记录诊断及救治措施等。④对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。

(7)【◆题库问题◆】：[多选,X型题] 主要症状的特点包括主要症状发生的（）
A．部位
B．性质
C．程度
D．持续时间
E．缓解或加重的因素

【◆参考答案◆】：A, B, C, D, E

(8)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 住院期间病历包括哪些内容？

【◆参考答案◆】：住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整，在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，住院病历应在24小时内完成；危急重症患者应及时完成病历。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 月经史及生育史包括哪些内容？

【◆参考答案◆】：月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、剖宫产、产褥热，计划生育等。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 何谓问诊？

【◆参考答案◆】：问诊是医师通过与患者或知情人交谈，获取疾病的有关临床资料，经综合分析后作出初步判断的诊断方法。问诊是病史采集的主要手段。