患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃，P：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8×109/L，Hb105g/L。请问：

【◆参考答案◆】：（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。（3）观察重点：1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，28岁。有右腹股沟区肿物反复突出史10余年，平卧后肿物可消失。8小时前干重活时，右腹股沟区肿块突然增大伴有剧烈疼痛，且不能回复，并出现腹痛、呕吐和腹胀而入院。检查：腹膨隆，右腹股沟可见一6×10cm2肿块，紧张发硬，触痛明显，腹肌紧张，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。化验：血WBC12.0×109/L，N 0.85；CO2CP10mmol/L。腹部透视见多个液气平面。问：（1）首先应考虑的诊断是什么？（2）如拟行手术治疗，术前应给予哪些治疗措施？

【◆参考答案◆】：（1）右腹股沟斜疝嵌，绞窄性肠梗阻；（2）补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，55岁，曾做多年矿工，主诉咳嗽，痰中带血丝1年余，加重2个月，病人1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗。近2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核史，无高血压、糖尿病史。嗜烟15支/日×25年。体检：神清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：胸部CT示右下肺恶性肿瘤。纤维支气管镜示右侧支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂，表面高低不平，管腔狭小，仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺功能检查：能耐受肺切除手术。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部与整体相结合的综合治疗方案，包括手术、放射、化学药物、物理疗法、免疫疗法和中医药疗法等。该病人最有效的治疗方法为肺叶切除术。（2）该病人发生肺癌的危险因素有年龄、性别、职业、吸烟史。癌症的三级预防包括：一级预防为病因预防，消除或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指癌症一旦发生，如何早期发现，早期诊断，早期治疗，提高生存率，降低死亡率；三级预防即诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 某病人，女性，50岁，于今日上午在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中经过顺利，回病房后应取什么卧位，有何益处？潜在的并发症有哪些？

【◆参考答案◆】：（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁张力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。（3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩张。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。 

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/min，细弱，血压12/9.33kPa（90/70Hg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：

【◆参考答案◆】：（1）早期失血性休克（说明理由）。（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检：BP80/50mmHg，脉搏148次/分钟，R40次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分钟，未闻及杂音。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折。 （2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染。 （3）主要的护理诊断/护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染。 （4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。 （5）出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。 

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性，46岁，商店售货员，文化初中，发现有乳房外上象限肿块，直径3cm，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大，临床诊断为乳癌，准备行乳癌根治术。术前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振，护士和病人谈话中了解到患者对预后很担忧。请问：（1）根据病人的心理反应，请作出这一健康问题的护理诊断，并提出护理目标和护理措施。（2）手术经过顺利，病人出院时，护士进行健康指导，关于手术侧上肢的功能锻炼要求和防止复发方面要介绍些什么？

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：焦虑与担心手术有关。护理目标：手术前病人焦虑减轻到中等程度。护理措施：①护士态度热情、和蔼，以熟练的技术获得病人的依赖。②适当地讲解乳癌治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性，特别是我国在乳癌治疗中取得的成就，使病人树立战胜疾病的信心。③邀请乳癌手术治疗成功的病人，介绍配合治疗的经验。④适当使用镇静剂或抗焦虑药。⑤取得家属和亲友的支持。（2）病人出院前健康指导：①关于上肢功能锻炼方面，要求患侧上肢每日作手指爬墙动作，尽量逐渐向上伸展，直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。②防止复发方面，按医嘱要求进行放疗，5年内避免妊娠，经常自查乳房。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，50岁，已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L，中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术，术中发现为坏疽性阑尾炎，腹腔内有渗液。血压平稳，手术顺利。术后第一天，病人诉伤口疼痛，体温稍降但仍有38.6℃，因急诊入院手术，故对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食，有医嘱补液2500ml。问:（1）列出病人术后的主要护理诊断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。（2）应注意术后有哪些并发症可能。

【◆参考答案◆】：（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：①疼痛，与手术切口有关。护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 外科病人营养支持护理病案分析：女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

【◆参考答案◆】：（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高。尽早转为肠内营养和经口饮食。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。