患者女性，46岁，商店售货员，文化初中，发现有乳房外上象限肿块，直径3cm，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性，46岁，商店售货员，文化初中，发现有乳房外上象限肿块，直径3cm，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大，临床诊断为乳癌，准备行乳癌根治术。术前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振，护士和病人谈话中了解到患者对预后很担忧。请问：（1）根据病人的心理反应，请作出这一健康问题的护理诊断，并提出护理目标和护理措施。（2）手术经过顺利，病人出院时，护士进行健康指导，关于手术侧上肢的功能锻炼要求和防止复发方面要介绍些什么？

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：焦虑与担心手术有关。护理目标：手术前病人焦虑减轻到中等程度。护理措施：①护士态度热情、和蔼，以熟练的技术获得病人的依赖。②适当地讲解乳癌治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性，特别是我国在乳癌治疗中取得的成就，使病人树立战胜疾病的信心。③邀请乳癌手术治疗成功的病人，介绍配合治疗的经验。④适当使用镇静剂或抗焦虑药。⑤取得家属和亲友的支持。（2）病人出院前健康指导：①关于上肢功能锻炼方面，要求患侧上肢每日作手指爬墙动作，尽量逐渐向上伸展，直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。②防止复发方面，按医嘱要求进行放疗，5年内避免妊娠，经常自查乳房。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，30岁。甲状腺肿大1年，性情急躁，失眠，怕热，食欲亢进，消瘦乏力。入院后检查见甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体上极血管杂音明显，双手震颤，心率110次/min，血压140/80mmHg（18.6/10.7kPa）。诊断为原发性甲亢，准备行甲状腺大部切除术。问：

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 一女性患者，左上腹受伤后，出现神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，为110次/min，血压80/60mmHg，尿少，血化验：RBC2.2×1012/L,Hb70g/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L。请问：（1）病人的诊断可能是什么？（2）说出该疾病的临床观察要点？（3）处理原则是什么？

【◆参考答案◆】：（1）失血性休克（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行"剖腹探查术"。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，28岁。有右腹股沟区肿物反复突出史10余年，平卧后肿物可消失。8小时前干重活时，右腹股沟区肿块突然增大伴有剧烈疼痛，且不能回复，并出现腹痛、呕吐和腹胀而入院。检查：腹膨隆，右腹股沟可见一6×10cm2肿块，紧张发硬，触痛明显，腹肌紧张，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。化验：血WBC12.0×109/L，N 0.85；CO2CP10mmol/L。腹部透视见多个液气平面。问：（1）首先应考虑的诊断是什么？（2）如拟行手术治疗，术前应给予哪些治疗措施？

【◆参考答案◆】：（1）右腹股沟斜疝嵌，绞窄性肠梗阻；（2）补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 某患者，腰麻下行会阴部手术，术后病人下腹部膀胱区膨胀、疼痛，不能自主地排出尿液。问：该病人的护理诊断是什么？做为值班护士应采取什么护理措施？

【◆参考答案◆】：该病人的护理诊断为"排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关"。护理措施为：①向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果，消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）此个案：①术前常规进行血液透析治疗；②禁食；③口唇干燥；④中心静脉压降低；⑤其他表现及检查无异常。故该病人存在的主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。（2）预期护理目标：①病人的体液得到补充，达到出入量平衡；中心静脉压恢复正常；②在多尿期及大量补液过程中未发生水电解质紊乱。（3）针对性的护理措施为：①加强病情观察和记录，动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量，为补液提供可靠依据。②建立静脉通路，在原有颈内静脉置管输液的基础上，再建立一路静脉通路，保证输液畅通。③遵循"量出为入"的原则，根据病人的CVP及临床表现，合理安排液体的种类、顺序及输液速度，维持水、电解质平衡。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，55岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。

【◆参考答案◆】：（1）原发性肝癌。（2）应采用手术治疗。（3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。（4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，46岁。腰麻下行"子宫肌瘤切除术"后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T37.8℃，P88次/分钟，R20次/分钟，BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。

【◆参考答案◆】：（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。（2）与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。（3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。（4）缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 某成年男性青年被汽车撞伤胸部，急诊入院。呼吸困难，发绀。BP10/6.7kPa（75/50mmHg），P124次/min。左胸饱满，左胸壁有骨擦音及皮下捻发感，叩诊鼓音，呼吸音消失。综合分析后考虑为左侧肋骨骨折、张力性气胸、皮下气肿、休克。请提出该病人主要的护理诊断。

【◆参考答案◆】：①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，17岁。左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X线可见左第9、10肋骨骨折。3小时后突然又发生休克，检查见BP10/7kPa，面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml不凝血液。请问：（1）该病人最可能损伤了什么脏器？（2）保守治疗（非手术处理）期间应着重观察哪些情况？（3）你认为目前的治疗原则是什么？（4）你目前须做哪些护理工作？（5）如果行手术治疗，请试提出术后常见的护理诊断，并拟定相应护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。（3）应当机立断，边抗休克，边手术。（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。