男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见5.B超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.开腹探查总胆管切开探查，引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，54岁，反复咳嗽、咳痰、气喘10年，再发1个月余。患者10年前冬季受凉后出现咳嗽、咳少许白粘痰，曾予消炎、止咳药治疗，症状持续约1个月后逐渐缓解。其后，每年冬春季节或气候变化时咳嗽、咳痰，以每日晨起或夜间睡前为甚，痰液白粘。1个月前，因劳累、受凉、及烟酒刺激，患者咳嗽，咳痰，胸闷，气喘等症状又发，且较过去加重，无发热，无黄脓痰。现症见：喘咳气急，胸部胀闷，稍动则喘息不已，痰多稀薄色白，兼头痛，恶寒，无汗，口不渴，眠差，纳可，便调。苔薄白而滑，脉浮紧。T36.5℃，P96次／分，R20次／分，BP18／11kPa。胸廓视诊呈桶状，肋间隙增宽。双肺呼吸音弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音清，可闻及明显湿啰音。血常规：淋巴细胞0.177，单核细胞0.092，嗜碱细胞计数0.10×109／L。胸片结果示：两肺间质性炎症。要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据；西医诊断依据；入院诊断；治法；选方用药写在文本框上。时间：40分钟

【◆参考答案◆】：评分要点：(总分中西医结合35分，中医42分)辨病辨证依据：风寒上受，内合于肺，邪实气壅，肺气不宣，故喘咳气逆，胸部闷胀。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，故见恶寒、头痛、无汗等表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧亦为风寒在表之征。病因为风寒袭肺。病机为重感风寒，邪袭于肺，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅。病位在肺。病性属实证。(中西医结合7分，中医10分)西医诊断依据：(中西医结合8分，中医7分，师承5分)(1)54岁老年男性，反复咳痰喘病史10年；(2)桶状胸，双肺呼吸音弱，叩诊呈过清音。双肺底可闻及湿性啰音。诊断：(中西医结合7分，中医8分，师承6分)中医诊断：喘证风寒袭肺西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作治法：宣肺散寒。(5分)方药：麻黄汤合华盖散加减。(中西医结合8分，中医10分)麻黄6g紫苏15g杏仁10g炙甘草6g半夏15g紫菀15g白前10g橘红10g服法：水煎服，日1剂。每次150ml,每日2次。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb82g/L,WBC90×109/L。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折(二)诊断依据1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征二、鉴别诊断(5分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸三、进一步检查(4分)1.腹部B超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺四、治疗原则(3分)1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血2.开腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性有机磷农药中毒(二)诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史二、鉴别诊断(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病三、进一步检查(4分)1.血胆碱酯酶活力测定2.血气分析3.肝肾功能、血糖、血电解质四、治疗原则(3分)1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见5.B超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.开腹探查总胆管切开探查，引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型(二)诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4分)1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查4.PPD或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎 2.胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片 二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.胆总管结石2．并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸(二)诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2.DBIL(直胆)及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分)1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则(3分)1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石