急性化脓性胆管炎临床表现有哪些？ 

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性化脓性胆管炎临床表现有哪些？

【◆参考答案◆】：大部分病人有反复发作的胆道病史。因梗阻部位、程度、并发感染的严重程度不同，临床表现亦有所不同。 1.肝内胆管炎腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。  2.肝外胆管梗阻合并感染主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称Charcot三联征。当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称为Reynolds五联征。起病急骤，发展迅猛，如未及时治疗，病情继续恶化，将发生ARDS，急性肾衰竭，严重者MODS，短期内迅速死亡。 体征：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性化脓性胆管炎临床表现有哪些？

【◆参考答案◆】：大部分病人有反复发作的胆道病史。因梗阻部位、程度、并发感染的严重程度不同，临床表现亦有所不同。 1.肝内胆管炎腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。  2.肝外胆管梗阻合并感染主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称Charcot三联征。当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称为Reynolds五联征。起病急骤，发展迅猛，如未及时治疗，病情继续恶化，将发生ARDS，急性肾衰竭，严重者MODS，短期内迅速死亡。 体征：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。患者平素月经规律，4～5／35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5日下午4时收入院。月经14岁初潮，4～5／35天，无痛经。25岁结婚，G2P1（妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：P102次/分，BP80／50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头颈心肺大致正常。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8×109/L，BPC（血小板数）94.5×109/L，尿妊娠试验（±）。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

【◆参考答案◆】：1.诊断及诊断依据初步诊断是： 异位妊娠破裂出血 失血性休克 其诊断依据是： （1）育龄期女性，急性病程。 （2）突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。 （3）伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。 （4）脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。 （5）Hb降低，尿HCG（±），B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。 2.鉴别诊断由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。 （1）内科腹痛急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。 （2）外科急腹症如急性阑尾炎、穿孔、炎性肠病或尿路结石等。 （3）妇科其他疾患如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。 3.进一步检查 （1）尿、便常规及镜检用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。 （2）后穹隆穿刺异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。 4.治疗原则 （1）输液，必要时输血，作好术前准备。 （2）开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 痔的诊断、鉴别诊断与检查

【◆参考答案◆】：诊断1.详询发生痔的诱因：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。2.查体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌，直肠息肉等。肛门镜检可确诊。痔的鉴别诊断1．直肠癌：常有便血，直肠指诊时可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮助诊断。2．直肠息肉：圆形，实质性，带蒂，可活动，多见于儿童。3．直肠脱垂：直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。痔的进一步检查1．肛门视诊。2．直肠指诊。3．肛门镜检查.4．直肠镜检查。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现和实验室检查有哪些？

【◆参考答案◆】：临床表现 1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。很少出现黄疸。 2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。 实验室检查 1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。 2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。  3.CT 4.胆道核素扫描

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 直肠脱垂的临床表现有哪些？

【◆参考答案◆】：主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出，伴有排便不尽和下坠感。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁、常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹，瘙痒。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。 部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱襞呈"放射状"；完全性直肠脱垂，表面粘膜有"同心环"皱襞。直肠指诊感肛管括约肌收缩无力。 

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 简述肺癌的诊断要点：病状体征、相关检查及表现。

【◆参考答案◆】：1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast'stumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反"S"形征象，有诊断意义。  间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平。可伴有肺门、纵隔淋巴结转移、淋巴结肿大。  细支气管-肺泡癌：可表现为肺部孤立结节阴影，肺炎型或双肺弥漫性小结节型。 ②CT 可发现更小的和一些特殊部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的 临床分期。 ③MRI 有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。 ④痰脱落细胞学检查 取材方便，方法简单，应用广泛，应多次送检提高阳性率。 ⑤纤维支气管镜检查 可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。 ⑥病理学检查 细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检等取得病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。 ⑦肿瘤标志物检测 用于NSCLC诊断的肿瘤标志物包括组织多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鳞癌抗原（Scc-Ag）等；用于SCLC诊断的肿瘤标志物包括神经特异性烯醇化酶（NSE）等。但迄今尚无任何一种可靠的血清肿瘤标志物对诊断支气管肺癌具有较高的特异性。 ⑧核素显像 包括骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移情况的判断有较大的意义。 

(8)【◆题库问题◆】：[问答题,论述题] 消化道穿孔的定义

【◆参考答案◆】：消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 简述肺癌的鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

【◆参考答案◆】：鉴别诊断：1.球形病灶与浸润阴影 （1）肺结核球，需与周围型肺癌鉴别，多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。 （2）急性粟粒型肺结核：需与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。 （3）肺炎：癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。 （4）慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，Ｘ线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。 （5）肺转移瘤：肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶。 （6）良性肿瘤：病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好。 2.肺门淋巴结肿大 （1）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。 （2）结节病：胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶（SACE）增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高。 （3）淋巴瘤：多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别。 3.胸腔积液 （1）结核性渗出性胸膜炎：有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞。 （2）胸膜间皮瘤：胸痛明显、胸膜增厚、胸腔积液检查见间皮细胞明显增多、胸膜活检对诊断有重要意义。 进一步检查 1.痰脱落细胞学检查 2.肿瘤标志物 3.胸部X线检查 4.CT 5.MRI 6.纤维支气管镜检查 7.病理学检查 8.核素扫描 治疗原则根据病人的机体状况，肿瘤的病例类型和临床分期，采用相应的综合治疗措施（包括手术、放疗、化疗、生物治疗）。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女，20岁，学生。因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院。患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。既往史：否认有肝炎、结核病史体检：T38.3℃P110次/分，R20次/分，BP140/60mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR110次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后检查：Blood-Rt:WBC3.5ⅹ109/LN56%L44%Hb8.0g/LPLT120ⅹ109/LUrine-Rt:正常Stool-Rt:大便稀、软，OB阴性肝功能：正常ECG:窦性心动过速胸片：心肺正常问题：1、请给出诊断及鉴别诊断2、请给出进一步检查内容3、请给出治疗原则

【◆参考答案◆】：1、诊断：甲状腺功能亢进症白细胞减少症鉴别诊断：1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别5、神经症鉴别2进一步检查包括：血T3、T4、TSH；甲状腺B超，ECT扫描3治疗原则包括：（1）一般治疗：休息，补充热量和营养（2）升白细胞治疗（3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。（4）β受体阻滞剂使用。