患者女性,24岁,计算机程序员,近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院,查体:T37.8℃,P1

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性,24岁,计算机程序员,近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院,查体:T37.8℃,P100次/min,R22次/min,BP120/70mmHg，身高170cm,体重45kg,神志清,左眼突出明显,甲状腺II度对称性弥漫性肿大?左上极有轻度震颤及血管杂音,双肺(一),心率100次/mim,律齐,未闻及杂音。腹（—）。双手、舌细震颤。测甲功示:FT3↑,FT4↑、TSH测不出,血TSAb(十)、TRAb(+),初步诊断为:甲状腺功能亢进症,Graves病O(1)该患者目前最主要的护理诊断(护理问题)及其主要护理措施。(2)入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗,护士应作用药指导的主要内容。

【◆参考答案◆】：（1）答： 护理诊断： 营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关 睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 护理措施： (1)饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。 (2)休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激. (3)健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。 （2）病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项： 1）用药后6~8周症状明显改善，逐渐减量，维持达1~1.5年 2）注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于3.0×109/L或中性粒细胞小于1.5×109/L应考虑停药. 

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。

【◆参考答案◆】：护理诊断： 气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关 护理措施： （1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。 （2）氧气吸入 （3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。 （4）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、萝卜等。 （5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通畅。 （6）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。 （7）教病人避免诱发心衰的诱因。 

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性,24岁,计算机程序员,近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院,查体:T37.8℃,P100次/min,R22次/min,BP120/70mmHg，身高170cm,体重45kg,神志清,左眼突出明显,甲状腺II度对称性弥漫性肿大?左上极有轻度震颤及血管杂音,双肺(一),心率100次/mim,律齐,未闻及杂音。腹（—）。双手、舌细震颤。测甲功示:FT3↑,FT4↑、TSH测不出,血TSAb(十)、TRAb(+),初步诊断为:甲状腺功能亢进症,Graves病O(1)该患者目前最主要的护理诊断(护理问题)及其主要护理措施。(2)入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗,护士应作用药指导的主要内容。

【◆参考答案◆】：（1）答： 护理诊断： 营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关 睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 护理措施： (1)饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。 (2)休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激. (3)健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。 （2）病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项： 1）用药后6~8周症状明显改善，逐渐减量，维持达1~1.5年 2）注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于3.0×109/L或中性粒细胞小于1.5×109/L应考虑停药. 

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。

【◆参考答案◆】：护理诊断： 知识缺乏：缺乏高血压病防治知识 或： 执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关 护理措施： （1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。 （2）采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预防知识。 （3）和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。 1）饮食 2）戒烟，控制饮酒 3）规律生活，保持情绪稳定 4）适当运动 5）遵医嘱使用降压药物 6）定期监测血压 （4）教病人及家属监控计划执行情况 （5）定期复诊，调整治疗护理计划 

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.

【◆参考答案◆】：医疗诊断：急性心肌梗死 最重要的护理诊断： 疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关 护理措施： （1）绝对卧床休息 （2）吸氧 （3）心电监护 （4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪 （5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等） （6）密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。 （7）预防便秘，可用缓泻药。 （8）遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。 （9）低热量流质饮食，避免过饱。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者男，50岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板20X109/L而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断——潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。

【◆参考答案◆】：护理诊断： 潜在并发症：脑出血 目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理 护理措施： （1）嘱患者多卧床休息，头部少活动。 （2）避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。 （3）观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。 （4）遵医嘱用药。 （5）一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施： 1）使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 2）开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液； 3）观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。 评价： 病人住院期间未发生脑出血。 

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

【◆参考答案◆】：护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。 

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。

【◆参考答案◆】：护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 

(9)【◆题库问题◆】：[问答题,论述题] 男性,81岁.病情概述：主诉：患者因“反复咳嗽，气促10年，加重伴头昏1周”现病史：入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主，以后秋冬季节，季节变换时期加重，间断治疗，伴气促，以活动后明显。1周前，患者因受凉后，上诉症状复发加重，伴头昏，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，大小便无明显异常。既往史：否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。既往“高血压”8+年。个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，偶吸烟饮酒，无不良嗜好。适龄结婚，育有一子女，身体康健。家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。体格检查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。发育好，营养中等，神志清楚，精神欠佳，语晰，对答扣题。问题:一、诊断二、请简要该病例分析存在的护理问题及措施。

【◆参考答案◆】：诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期2，高血压，3级极高危3，腔隙性脑梗塞存在的护理问题及措施1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关护理措施：（1）休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动（2）病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况（3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。（4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。护理措施：（1）指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的目的。（2）药物雾化吸入。（3）用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。3、睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量有关护理措施：（1）指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠（2）保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少噪音（3）睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量4、营养失调：低于机体需要量与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关护理措施：（1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主（2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量，能吃则吃（3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲（4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。（2）瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留，改善气促，减少氧耗。（3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹，高血压急症。护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷；(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。7、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关护理措施：(1)关心体贴病人。(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。8、疼痛：头痛与血压升高有关护理措施：减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。9、有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。护理措施：（1）避免受伤：定时测量血压及时记录，有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时，应嘱病人卧床休息。（2）直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药，告知病人避免久站。10、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关护理措施：（1）讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压，腔隙性脑梗塞的相关知识，耐心解释家属及患者的提问（2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗，强调吸氧、按时服药的重要性

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护理？

【◆参考答案◆】：（1）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年龄、性别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人自理及治疗配合情况；评估病人有无体位引流禁忌症。 （2）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩背协助痰液排出。 （3）选择合适引流时间，一般在餐前进行，每日2~3次，每次持续约5~15分钟，不超过30分钟。 （4）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。