男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力降低，腱反射减弱。化验：血pH为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。

【◆参考答案◆】：（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。（4）该患者主要护理措施为：A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 张先生，65岁，吸烟30年，最近两周常出现刺激性干咳，经抗感染、止咳治疗效果不佳，患者精神紧张。请问：(1)为明确诊断，应作何种辅助检查？(2)术后放置胸腔闭式引流管,护士不小心把引流瓶打破,该如何紧急处理？(3)患者诊断为中央型肺癌，经行肺叶切除术，请讲出术后主要的护理诊断及护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）纤维支气管镜检查。（2）立即将胸侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽。（3）A．气体交换受损：与手术切除肺组织、肺交换面积减少有关。护理措施：1）术后常规给予鼻导管吸氧。2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩张。B．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。2）每日雾化吸入2~3次，以利痰液排出。3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1~2小时做一次。4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不张。C．潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。2）术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，12小时前骑自行车不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查：右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫、腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）应观察该病人的：①皮肤色泽和温度。②患肢末端血液循环。③石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无过紧或过松；有无异常"热点"。④有无感染迹象、石膏综合征、出血或渗出等并发症。 （2）石膏固定后常见的并发症有缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松及化脓性皮炎。 （3）拆石膏前需向病人解释拆石膏无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，拆除后先用油脂涂抹局部皮肤，6-8小时后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，女性，10岁，主诉右膝关节疼痛伴肿胀2个月，夜间疼痛明显，服用止痛药物不缓解，活动受限。既往体健。体格检查：一般情况好，生命体征平稳，心肺、腹检查(一)，右膝关节肿胀，表面有静脉曲张，皮温增高。实验室检查:碱性磷酸酶升高。X线示：右股骨下端溶骨性破坏，骨膜下三角形，新骨形成，即影像学中的“日光射线”现象。问：（1）考虑为何诊断？（2）应采用何种治疗方法？（3）术后护理措施是什么？

【◆参考答案◆】：（1）骨肉瘤（2）手术治疗+化疗（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口的护理，及时更换敷料；3）根据术后医嘱，及时应用抗生素，预防感染；4）用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活动，为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为"创伤性精神病"，所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，50岁，脑部肿瘤切除术后1周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活动时疼痛加重，1天前右下肢有静脉输液。体检：体温38.6℃、脉搏104次/分钟，足背动脉搏动减弱。临床诊断：下肢深静脉血栓形成。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）此病人曾作右下肢静脉穿刺，可导致静脉壁的损伤；术后长期卧床，血流缓慢；肿瘤病人血液处于高凝状态。 （2）该病人的右下肢深静脉血栓形成为混合型，应紧急手术治疗。 （3）目前主要的护理诊断有：①疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。②自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。③潜在并发症：栓塞。 （4）预防外科手术后下肢深静脉血栓的措施包括：①戒烟；②低脂、多纤维膳食，多喝水；③术后早期作床上或下床活动，以促进静脉回流；④避免损伤静脉。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。

【◆参考答案◆】：1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。2．首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血容量。3．护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC．肾衰竭等。4．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC．肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] （1）车祸中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼痛，可见右股中段前侧有一处8cm长伤口，出血不止，骨端外露。你在现场时将如何处理？（2）一男性青年，在小腿骨折后第5天给石膏管型固定，请论述你对此病人的护理方法。（3）一建筑工作从数米高架上跌下，当时卧地不起，喊腰痛，双下肢不能活动。由同事工人背驮至医院后，检查见腰2处后突畸形，压痛，双下肢感觉及运动丧失。问：①请分析现场急救中是否妥当？②请你拟定该病人住院后的一般护理问题，并论述有关护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤口、压迫止血；②外露骨端勿复位，以合适物具临时固定右下肢；③迅速检查胸腹部有无危险情况，注意脉搏变化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或拦车妥当转运病人去医院。（2）①垫高患肢；②48h内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼。（3）①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；潜在的皮肤完整性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤及肢体护理；注意泌尿系护理（预防感染及结石）；注意呼吸系护理（预防局部感染）；注意消化系护理（排便反射练习，便秘处理等）。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，21岁，因急性坏疽性阑尾炎入院，在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后6h病人诉切口痛，测体温38℃，脉搏72次/min，血压16/12kPa，检查切口敷料干燥无渗血。请问：

【◆参考答案◆】：（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，女性，50岁，近半年来出现排便次数增多，时而出现腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，服用肠道抗生素后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力、消瘦，食欲减退，并有低热，故住院治疗。体格检查：T37℃，脉搏86次/min，血压120/75mmHg。腹略膨隆，右中上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。辅助检查：腹部X线检查腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。请问：

【◆参考答案◆】：（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓血便及粘液便；3）出现腹部的持续性钝痛；4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X线检查可见肠腔肠管明显积气，右中腹可见2个液气平面；7）钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。（2）结肠镜检查（3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前2~3天进流质；2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠；3）药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素，同时补充维生素K。（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩张；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，50岁，已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L，中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术，术中发现为坏疽性阑尾炎，腹腔内有渗液。血压平稳，手术顺利。术后第一天，病人诉伤口疼痛，体温稍降但仍有38.6℃，因急诊入院手术，故对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食，有医嘱补液2500ml。问:（1）列出病人术后的主要护理诊断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。（2）应注意术后有哪些并发症可能。

【◆参考答案◆】：（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：①疼痛，与手术切口有关。护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。