患者，男性，35岁，头部摔伤，昏迷不醒8小时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男性，35岁，头部摔伤，昏迷不醒8小时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血，左上肢不能活动，左侧锥体束征阳性。腰穿压力2.2Kpa，呈均匀血性脑脊液，X线颅骨平片右眼眶骨折，CT扫描右额颞部有低密度区。请问：（1）可能的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？（3）主要护理诊断是什么？

【◆参考答案◆】：（1）脑挫裂伤（2）治疗原则：1）保持呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。（3）护理诊断：1）潜在并发症2）清理呼吸道无效3）有误吸的危险4）体温调节无效5）低效性呼吸型态6）有感染的危险7）有体液不足的危险8）营养失调9）疼痛10）有外伤的危险11）排尿异常12）便秘13）语言沟通障碍

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿。KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工作和生活，饮水少，尿液浓缩；饮食中蛋白质摄入过多、膳食纤维摄入不足。 （2）该病人主要是因结石嵌顿，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动和痉挛而发生肾绞痛；由于结石不大，在肾或输尿管内移动，损伤肾或输尿管黏膜引起镜下血尿。 （3）目前的主要治疗原则是采用非手术治疗措施。多饮水、运动，适当应用药物排石，控制感染和肾绞痛。主要护理措施：向病人解释疼痛与活动的关系，可采用药物和非药物方法控制疼痛；观察和记录治疗效果；告知病人饮水和运动的意义，指导其平衡饮食及药物应用，出现肾绞痛及感染迹象时及时就诊。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力降低，腱反射减弱。化验：血pH为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。

【◆参考答案◆】：（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。（4）该患者主要护理措施为：A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃，P：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8×109/L，Hb105g/L。请问：

【◆参考答案◆】：（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。（3）观察重点：1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 某病人，30岁，男性，半月前右足底被铁钉戳破，现伤口已愈合。3天前张口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请提出护理诊断和护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，30岁，晚饭后突发上腹剧痛1小时，渐波及全腹。伴恶心呕吐，吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反跳痛及胆紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣音消失。其他检查未见明显异常，请问：（1）如果你是急诊科护士，考虑目前发生的情况是什么？（2）你认为目前还应做些什么检查？（3）目前应做好哪些急诊护理？

【◆参考答案◆】：（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。 （2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。 （3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。 

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发病前一日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院治疗。体检：体温39℃，脉搏106次/min，血压11/8kPa（80/60mmHg），神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素阳性。问：

【◆参考答案◆】：（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。

【◆参考答案◆】：1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。2．首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血容量。3．护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC．肾衰竭等。4．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC．肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。身体状况：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X线腹部透视见膈下游离气体。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，17岁。左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X线可见左第9、10肋骨骨折。3小时后突然又发生休克，检查见BP10/7kPa，面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml不凝血液。请问：（1）该病人最可能损伤了什么脏器？（2）保守治疗（非手术处理）期间应着重观察哪些情况？（3）你认为目前的治疗原则是什么？（4）你目前须做哪些护理工作？（5）如果行手术治疗，请试提出术后常见的护理诊断，并拟定相应护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。（3）应当机立断，边抗休克，边手术。（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。