男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下： 健康史：于2年前无明显诱因

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。身体状况：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X线腹部透视见膈下游离气体。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 某患者，男性，农民。在腰麻下行右腹股沟斜疝修补术。术后一般情况良好，伤口已拆线。病人问护士出院后能否吸烟饮酒，是否可以外出打工。请提出目前病人存在的主要护理问题和护理目标，并制订护理措施。

【◆参考答案◆】：护理问题：缺乏保健知识。护理目标：出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。护理措施：卫生宣教。（出院指导）具体内容：出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故此期间不宜打工。预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难等。故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，21岁，因急性坏疽性阑尾炎入院，在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后6h病人诉切口痛，测体温38℃，脉搏72次/min，血压16/12kPa，检查切口敷料干燥无渗血。请问：

【◆参考答案◆】：（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/min，细弱，血压12/9.33kPa（90/70Hg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：

【◆参考答案◆】：（1）早期失血性休克（说明理由）。（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃，P：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8×109/L，Hb105g/L。请问：

【◆参考答案◆】：（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。（3）观察重点：1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，55岁，曾做多年矿工，主诉咳嗽，痰中带血丝1年余，加重2个月，病人1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗。近2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核史，无高血压、糖尿病史。嗜烟15支/日×25年。体检：神清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：胸部CT示右下肺恶性肿瘤。纤维支气管镜示右侧支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂，表面高低不平，管腔狭小，仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺功能检查：能耐受肺切除手术。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部与整体相结合的综合治疗方案，包括手术、放射、化学药物、物理疗法、免疫疗法和中医药疗法等。该病人最有效的治疗方法为肺叶切除术。（2）该病人发生肺癌的危险因素有年龄、性别、职业、吸烟史。癌症的三级预防包括：一级预防为病因预防，消除或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指癌症一旦发生，如何早期发现，早期诊断，早期治疗，提高生存率，降低死亡率；三级预防即诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。 

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男性，35岁，头部摔伤，昏迷不醒8小时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血，左上肢不能活动，左侧锥体束征阳性。腰穿压力2.2Kpa，呈均匀血性脑脊液，X线颅骨平片右眼眶骨折，CT扫描右额颞部有低密度区。请问：（1）可能的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？（3）主要护理诊断是什么？

【◆参考答案◆】：（1）脑挫裂伤（2）治疗原则：1）保持呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。（3）护理诊断：1）潜在并发症2）清理呼吸道无效3）有误吸的危险4）体温调节无效5）低效性呼吸型态6）有感染的危险7）有体液不足的危险8）营养失调9）疼痛10）有外伤的危险11）排尿异常12）便秘13）语言沟通障碍

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，12小时前骑自行车不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查：右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫、腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）应观察该病人的：①皮肤色泽和温度。②患肢末端血液循环。③石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无过紧或过松；有无异常"热点"。④有无感染迹象、石膏综合征、出血或渗出等并发症。 （2）石膏固定后常见的并发症有缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松及化脓性皮炎。 （3）拆石膏前需向病人解释拆石膏无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，拆除后先用油脂涂抹局部皮肤，6-8小时后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发病前一日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院治疗。体检：体温39℃，脉搏106次/min，血压11/8kPa（80/60mmHg），神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素阳性。问：

【◆参考答案◆】：（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。