男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP9/6.6k

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况？你应采取哪些抢救护理措施？

【◆参考答案◆】：估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，12小时前骑自行车不慎摔倒，当即感到右小腿疼痛剧烈，移动肢体时疼痛加重。检查：右小腿肿胀明显，肢体畸形，压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫、腓骨中段骨折。经闭合复位后右小腿管型石膏固定。目前患肢肿胀严重。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）应观察该病人的：①皮肤色泽和温度。②患肢末端血液循环。③石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无过紧或过松；有无异常"热点"。④有无感染迹象、石膏综合征、出血或渗出等并发症。 （2）石膏固定后常见的并发症有缺血性肌挛缩或肢体坏死、压疮、坠积性肺炎、失用性骨质疏松及化脓性皮炎。 （3）拆石膏前需向病人解释拆石膏无痛感，石膏拆除后，可用温水清洗皮肤，拆除后先用油脂涂抹局部皮肤，6-8小时后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。身体状况：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X线腹部透视见膈下游离气体。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，46岁。腰麻下行"子宫肌瘤切除术"后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T37.8℃，P88次/分钟，R20次/分钟，BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。

【◆参考答案◆】：（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。（2）与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。（3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。（4）缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，55岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。

【◆参考答案◆】：（1）原发性肝癌。（2）应采用手术治疗。（3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。（4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P112次/分钟，BP100/70mmHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音；腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面，盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致的粘连性肠梗阻。 （2）此时最佳的治疗方案是手术探查。 （3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 一女性患者，左上腹受伤后，出现神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，为110次/min，血压80/60mmHg，尿少，血化验：RBC2.2×1012/L,Hb70g/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L。请问：（1）病人的诊断可能是什么？（2）说出该疾病的临床观察要点？（3）处理原则是什么？

【◆参考答案◆】：（1）失血性休克（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行"剖腹探查术"。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，70岁，突感上腹部剧痛，呈阵发性呕吐2次，系胆汁样液体，量约500ml。过去无类似病史，半年来易便秘。2小时来医院就诊，呈急性病容，血压正常，体温37.6℃，腹胀，肠鸣音亢进，可闻及金属音，右下腹有压痛，但无肌紧张，RBC4.1×1012/L,WBC9.0×109/L,N0.8,尿查：阴性。请问：（1）可能诊断是什么？（2）列出主要的护理诊断？（3）手术前后的护理措施有哪些？

【◆参考答案◆】：（1）机械性肠梗阻（2）护理诊断：1）疼痛2）体液不足3）舒适改变4）PC：感染性休克（3）术前护理：1）密切观察病情：监测生命征；观察腹部体征变化；观察有无休克症状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）备皮；6）术前指导。（4）术后护理：1）在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液和抗生素等治疗；2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后试进半流质饮食，术后10日方可进软食。3）鼓励病人早期活动。4）出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 某病人，30岁，男性，半月前右足底被铁钉戳破，现伤口已愈合。3天前张口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请提出护理诊断和护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。

【◆参考答案◆】：1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。2．首要处理措施立即建立静脉双通道，快速补充血容量。3．护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC．肾衰竭等。4．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC．肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。